Akutni ishemijski moždani udar
Borba sa neslavnim rekordima
Naša zemlja beleži veliku smrtnost uzrokovanu akutnim ishemijskim moždanim udarom, ali posebno zabrinjava podatak da ljudi mlađi od 45 godina čine čak 20 odsto obolelih. Prof. dr Nadežda Čovičković Šternić, neurolog, jedna od pionira u primeni najsavremenijih metoda lečenja akutnog moždanog udara u našoj zemlji, svedoči o naporima da se zauzda ova vrlo teška, u Srbiji populaciona bolest
Epidemiološka istraživanja su pokazala da je moždani udar bolest od koje se u našoj zemlji najviše umire. Učestalost oboljevanja je oko 3.000 na milion stanovnika, što znači da svake godine u Srbiji moždani udar doživi od 20.000 do 22.000 ljudi; jedna trećina obolelih umre, jedna trećina ostane nesposobna za samostalan život, a samo se 6.500 do 7.000 njih vrati ranijem životu. Već prema tim pokazateljima može da se kaže da smo među neslavnim evropskim rekorderima, ali ima još jedan poražavajući podatak – ljudi mlađi od 45 godina čine čak 20 odsto obolelih, a moždani udar ih pogađa gotovo iz istih razloga kao i stariju populaciju - posledica je ateroskleroze. Prof. dr Nadežda Čovičković Šternić, specijalista neurologije, neuropsihijatar i klinički farmakolog, jedna od pionira u primeni najsavremenijih metoda lečenja akutnog moždanog udara u našoj zemlji, svedoči o naporima da se zauzda ova vrlo teška, u Srbiji populaciona bolest. Prof. Šternić kaže da su u poslednjih deceniju i po u svetu učinjene revolucionarne promene u lečenju bolesnika sa moždanim udarom. Prateći ta kretanja, njene kolege su januara 2005. godine na Odeljenju urgentne neurologije Klinike za neurologiju KCS formirali prvu Jedinicu za moždani udar u kojoj radi visokospecijalizovan tim lekara i sestara, a februara 2006. na istom odeljenju urađena je i prva fibrinolitička terapija u našoj zemlji.
Dva tipa moždanog udara
Moždani udar je bolest koja može da nastane kao posledica zapušenja krvnog suda u mozgu (ishemijski moždani udar), ili usled pucanja krvnog suda i moždanog krvavljenja (hemoragijski moždani udar).
Moždano krvavljenje je teži tip moždanog udara. Javlja se kod 15 do 25 odsto obolelih i može da bude uzrokovano pucanjem krvnog suda u samom mozgu (intracerebralno krvavljenje), ili pucanjem aneurizmatski proširenog krvnog suda između moždanih opni (subarahnoidalno krvavljenje).
Ishemijski moždani udar, koji je posledica zapušenja krvnog suda, značajno je učestaliji i javlja se kod 75 – 85 odsto bolesnika. Do zapušenja krvnog suda mozga dolazi usled nastanka tromba (ugruška krvi) na mestu oštećenog, najčešće aterosklerotičnog krvnog suda. Trombotična masa može, međutim, da dospe iz udaljenijih delova tela, putem krvne cirkulacije, najčešće iz srca ili velikih krvnih sudova vrata (takođe aterosklerotično izmenjenih) i da zapuši krvne sudove koji ishranjuju različite delove mozga.
Bilo da je reč o zapušenju ili pucanju krvnog suda u mozgu, u oba slučaja je onemogućeno dopremanje krvlju kiseonika i šećera u nervne ćelije. One već posle nekoliko minuta gube svoju funkciju, umiru, i to je neposredan uzrok, odnosno mehanizam nastanka infarkta mozga (moždanog udara, ili «šloga»). Gubitak nervnih ćelija znači i gubitak funkcija za koju su te ćelije zadužene, što kod obolelog dovodi do invaliditeta različitog stepena.
Prof. dr Šternić Čovičković napominje da se lečenje pomenuta dva tipa moždanog udara značajno razlikuje, pa je vrlo važno da se blagovremeno postavi diferencijalna dijagnoza između ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara. Prvi i neophodan dijagnostički korak u tom pravcu je kompjuterizovana tomografija (CT) mozga, odnosno skenerski pregled mozga bez koga nije moguće napraviti diferencijalnu dijagnozu.
Simptomi «šloga»
Najčešći simptomi moždanog udara su oduzetost desne ili leve polovine tela (lica, ruke i noge), nemogućnost govora, izgovaranja ili razumevanja govora ili i jedno i drugo, trnjenje jedne polovine tela, nesigurnost i ozbiljno zanošenje u hodu, smetnje vida, duple slike, zbunjenost, i drugo. Glavobolja kao simptom moždanog udara nije česta; ona je češće simptom moždanog krvavljenja, naročitio ako je udružena sa izmenjenim stanjem svesti.
Simptomi bolesti počinju naglo i moždani udar se razvija u vremenskom rasponu od nekoliko minuta do nekoliko sati. Ukoliko se dogodi da se simtomi spontano povuku posle nekoliko minuta najčešće, ili posle jednog ili više sati, što je ređe, reč je o poremećenoj moždanoj cirkulaciji koja se označava kao tranzitorni ishemijski atak (TIA), prolazna ishemija mozga koja upozorava da u sledećih nekoliko dana može da dođe do nastanka moždanog udara. Veoma je važno da se bolesnici sa TIA iz tog razloga odmah jave lekaru, kako bi se sprovelo detaljno ispitivanje i uključila terapija koja sa velikom verovatnoćom sprečava pojavu moždanog udara.
Faktori rizika i preventiva
Osoba koja doživi moždani udar najčešće je na neki način predisponirana, odnosno ima određene faktore rizika, napominje prof. dr Šternić Čovičković. Najuticajniji među njima je povišeni krvni pritisak (arterijska hipertenzija), prema oceni prof. Šternić vrlo potcenjen zdravstveni problem. O tome svedoči podatak da se čak 40 odsto ljudi sa dijagnostikovanom hipertenzijom uopšte ne leči, uz još jedan broj onih koji nikad i ne proveravaju svoj krvni pritisak. Regulacija krvnog pritiska je, međutim, jedna od najznačajnijih mera za sprečavanje moždanog udara.
Šećerna bolest (diabetes mellitus) i gojaznost takođe su značajni faktori rizika. Gojaznost ne toliko sama po sebi koliko kao marker drugih bolesti, zato što gojazne osobe najčešće imaju i hipertenziju i dijabetes. Hipertenzija je odgovorna za pojavu više od polovine moždanih udara, dok dijabetes povećava rizik oko dva puta. Ne manje važan faktor rizika je i povećan sadržaj masnih materija u krvi, hiperholesterolemija i hiperlipidemija. Pušenje, oko kojeg je bilo dosta dilema i kontroverznih stavova, danas se smatra potpuno nezavisnim faktorom rizika koji udvostručava mogućnost pojave TIA i moždanog udara, i udvostručava rizik za nastanak ateroskleroze velikih karotidnih arterija koje glavu snabdevaju krvlju. Na listi je i nedovoljno fizičko kretanje, kao i stres. Ni stres, sam po sebi, nema direktnog koliko indirektnog uticaja, zato što dovodi do rizičnih promena u organizmu, do skoka krvnog pritiska na primer. Ukoliko stres hronično traje, skok pritiska se fiksira i vodi u arterijsku hipertenziju. Stres, takođe, izaziva oslobađanje određenih supstanci (transmitera) koje favorizuju nastanak ateroskleroze.
Kod osoba koje nisu bile izložene moždanom udaru ali imaju veoma izraženu aterosklerozu velikih karotidnih arterija, preventivno može da se deluje i hirurškom intervencijom. Ukoliko na velikim karotidnim arterijama postoje suženja veća od 70 odsto, opasnost je da se delić ateroma (aterosklerozne pločice) odlomi i cirkulacijom dospe u moždane krvne sudove, da ih začepi, izazove emboliju i ishemijski moždani udar. Događa se da osobe kod kojih je konstatovano tako veliko arterijsko suženje nemaju nikakve smetnje, ali to ne umanjuje opasnost od moždanog udara te se ona može ukloniti preventivnom operacijom ateroskleroznih arterija, karotidnom endarterektomijom, dok pacijent uopšte nema ili ima samo prolazne upozoravajuće simptome.
Trombolitička terapija
Krajem prošlog veka u svetu je napravljen veliki napredak u lečenju akutnog ishemijskog moždanog udara. Jedna studija objavljena 1996. godine pokazala je da postoji terapija koja dovodi do rastvaranja tromba i obezbeđuje dotok krvi u infarktnu zonu, pa samim tim smanjuje invaliditet kod obolelog. Reč je o trombolitičkoj (fibrinolitičkoj) terapiji za koju je, međutim, neophodno da bude primenjena u prva 3 sata po pojavi simptoma moždanog udara (kasnije je pokazano da terapija deluje i u prva 4,5 sata), što je doprinelo da se akutni moždani udar leči po prvom stepenu hitnosti i u čemu je izjednačen sa traumom. Prof. Šternić Čovičković dodaje da tako kratko vreme za primenu trombolitičke terapije, nazvano „terapijski prozor“, podrazumeva izuzetno organizovan zdravstveni sistem koji može da obezbedi prijem, pregled i dijagnostičku obradu obolelog u vrlo kratkom vremenu. Neophodno je, takođe, da se sa potrebom hitnog prepoznavanja bolesti upoznaje i stanovništvo, kao i različite grupe profesionalaca (lekara hitne medicinske pomoći, neurologa, radiologa i drugih) koje istovremeno treba edukovati i o potpuno novim, hitnim merama lečenja bolesnika sa moždanim udarom.
Prva fibrinolitička terapija u Srbiji urađena je u februaru 2006. godine na Odeljenju urgentne neurologije Kliničkog Centra Srbije, kod obolelog koji je došao sa potpuno oduzetom levom polovinom tela. Prof. Šternić Čovičković kaže da je pacijent iz bolnice izašao na sopstvenim nogama, što je za tim lekara koji su prvi primenili novu terapiju bio ogroman podsticaj u daljoj primeni savremenog lečenja. Posredstvom Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu organizovana je radionica o primeni trombolitičke terapije u lečenjumoždanog udara u kojoj je obučeno više od 100 neurologa iz Srbije, Republike Srpske, Crne Gore i Makedonije. Kao rezultat ove edukacije trombolitička terapija se danas primenjuje u velikom broju zdravstvenih centara u Srbiji i u zemljama u okruženju.
Podaci iz Nacionalnog registra bolesnika lečenih trombolizom pokazuju da se u Srbiji ova terapija vrlo uspešno sprovodi. Više od 65 odsto lečenih bolesnika nema nikakav ili ima minimalan invaliditet posle moždanog udara. Ali, s obzirom na činjenicu da je «terapijski prozor» vrlo kratak, da zdravstveni sistem u Srbiji nema dovoljne resurse, kao i da su kontraindikacije za primenu trombolitičke terapije brojne, ona može da se primeni u lečenju samo manjeg broja bolesnika. Iskustva drugih zemalja u primeni trombolitičke terapije terapije takođe pokazuju da samo oko jedan odsto pacijenata godišnje stignu na vreme, ili zadovolje ostale kriterijume za primenu trombolize.
Jedinice za moždani udar
Drugi veliki pomak u lečenju moždanog udara jeste promena organizacione šeme lečenja, odnosno zbrinjavanje bolesnika u visokospecijalizovanim jedinicama za moždani udar u kojima se dokazano značajno smanjuje smrtnost i invaliditet obolelih. Za razliku od ekskulzivnosti trombolitičke terapije, lečenje u jedinicama za moždani udar treba da je omogućeno svakom bolesniku sa moždanim udarom, što preporučuje i Helsingborška deklaracija (iz 1996. i 2006. godine) koja se bavi strategijom sprečavanja i lečenja moždanog udara u Evropi.
Helsingborška deklaracija između ostalog utvrđuje kriterijume takozvane sekundarne prevencije moždanog udara. Ukoliko oboleli ne stigne na vreme, ili ne zadovolji kriterijume za lečenje trombolitičkom terapijom, preostaje da mu se pomogne primenom drugih dijagnostičkih i terapijskih aktivnosti koje su protokolisane, i to na osnovu medicine zasnovane na dokazima. Svaki bolesnik u jedinici za moždani udar ima obezbeđeno praćenje (monitoring) funkcija kao što su arterijski pritisak, disanje, EKG, količina kiseonika u krvi i telesna temperatura, jer poremećaj svake od ovih funkcija dovodi do pogoršanja bolesti.
Prema statistici, do kraja prve godine od prvog moždanog udara svaki dvadeseti pacijent će doživeti i drugi udar, pa se zato odmah posle prvog «šloga» u jedinicama za moždani udar započinje sa takozvanom sekundarnom prevencijom. Pored svih elemenata karakterističnih za primarnu prevenciju, odnosno za delovanje na faktore rizika kako do prvog moždanog udara uopšte ne bi došlo, tokom sekundarne prevencije se primenjuju i antiagregacioni lekovi. Kao jedan od najdelotvornijih medikamenata te vrste prof. Šternić Čovičković izdvaja Aspirin, koji štiti i srce i mozak, ali i još moćniji lek koji pacijenti bolje podnose, clopidogrel ili Plavix (Zylt). Aspirin često može da izazove krvavljenja, nekad i alergije, dok Plavix ima manje izražena neželjena dejstva.
Prva jedinica za moždani udar u Srbiji otvorena je januara 2005. godine na Odeljenju urgentne neurologije Klinike za neurologiju KCS. Reč je o univerzitetskoj jedinici koja ne samo što pruža najsvremenije dijagnostičke i terapijske procedure bolesnicima sa moždanim udarom, već istovemeno obezbeđuje sve vidove edukacije iz te oblasti. Jedinica za moždani udar pri KCS poslužila je kao model za formiranje za sada malog broja sličnih u Srbiji, ali se posebna dokumentacija za lečenje (protokoli) koristi na većini neuroloških odeljenja u zemlji. Uspešnost lečenja u ovim jedinicama već je pokazana na više od 200.000 bolesnika, za šta je svakako najzaslužnija činjenica da se lečenjem bavi visokospecijalizovan tim lekara i sestara. Prof. Šternić Čovičković posebno ističe podatak da je mortalitet u beogradskoj jedinici za moždani udar niži od 10 odsto, što je na nivou najrazvijenijih evropskih zemalja. Na visokom evropskom nivou su i rezultati lečenja u ovoj jedinici za moždani udar.