Minimalno invazivna hirurgija u urologiji

Laparoskopija i za najsloženije operacije 

Laparoskopskom hirurškom tehnikom danas se izvode i najobimniji urološki zahvati kao što su radikalna nefrektomija, parcijalna nefrektomija, nefroureterektomija, radikalna prostatektomija, čak i radikalna cistektomija. O razvoju laparoskopske urologije u našem regionu govori jedan od njenih pionira, prim. mr sci. med Marko Zupančič, urolog Opšte bolnice Slovenj Gradec, spoljnji saradnik laparoskopske sekcije Udruženja urologa Srbije 

Minimalno invazivna (endoskopska) hirurgija je u poslednje četiri decenije značajno promenila hirurgiju uopšte, pa tako i hirurgiju u oblasti urologije. Nakon što se pokazalo da se endoskopske metode mogu koristiti ne samo u dijagnostičke već i u terapijske svrhe, endoskopska tehnika laparoskopija, koja omogućava vizuelizaciju trbušne duplje, sa tehnološkim napretkom evoluirala je u hiruršku metodu. O pionirskim laparoskopskim koracima u urološkoj hirurgiji, u našem regionu, govori prim. mr sci. dr med. Marko Zupančič, načelnik Odeljenja za urologiju u Opštoj bolnici Slovenj Gradec, ustanovi koja je prva osvojila i već tri decenije pomaže uvođenje i razvoj savremenih tehnika minimalno invazivne urološke hirurgije u zemljama jugoistočne Evrope. Prim. dr Zupančič je, kao spoljnji saradnik, član laparoskopske sekcije Udruženja urologa Srbije. 


Više od dve decenije ekspertize

U svetu, devedesete godine su bile prelomne za ulazak laparoskopije u urologiju. U SAD su 1989. godine izvedene prve operacije uklanjanja limfnih čvorova kod pacijenata sa rakom prostate, a prve radikalne prostatektomije - 1992. u SAD, i 1998. godine u Francuskoj. Inicijalno prihvatanje nove metode od strane urologa bilo je, međutim, sporo i sporadično. Američki pionirski tim je ubrzo odustao od laparaskopske radikalne prostatektomije zbog njene složenosti i dužine trajanja, ali je razvoj nastavljen na drugoj strani Atlantika, u Evropi. Među prvih pet evropskih centara koji su laparoskopiju uveli u svoju rutinsku praksu bila je  slovenačka Opšta bolnica Slovenj Gradec. 

Prisećajući se tog vremena, prim. dr Zupančič navodi da je, na urološkom odeljenju slovenjgradske bolnice, još od njegovog osnivanja, vladala atmosfera otvorenosti za sve što je novo i napredno u medicini. Dolazak prim. dr Bojana Pirkmajera u Slovenj Gradec, 1974. godine, označio je ne samo osnivanje urološke delatnosti u toj bolnici već, istrovremeno, i uvođenje transuretralnih operacija prostate i mokraćne bešike na prostore bivše Jugoslavije. 

Inovatorska tradicija nastavila se uvođenjem minimalno invazivnih hirurških tehnika ne samo u hiruršku praksu te ustanove već i drugih bolnica u Sloveniji, i u širem regionu. Slovenjgradski mladi urolozi su, zahvaljujući tome, već početkom devedesetih godina prošlog veka, ovladali endoskopskom hirurgijom, radeći operacije na bubrezima, ureteru, bešici, prostati. Vrlo spremno su prihvatili i laparoskopsku holecistektomiju, novu hiruršku terapiju koju je, 1989. godine, sa jednog kongresa endourologije u Japanu, “doneo” prim. doc. dr Nado Vodopija, danas evropski poznato ime u laparoskopskoj urološkoj hirurgiji. Od 1990. godine pa nadalje, urolozi dr Zupančič, naš sagovornik, i njegov kolega dr Koršič, uradili su, vođeni iskusnim mentorom, na stotine laparoskopskih holecistektomija, te su vrlo rano počeli da razmišljaju o primeni laparoskopije i u urologiji. 

Prim. dr Zupančič kaže da su se nekomplikovani slučajevi kamenaca u žučnoj kesi, inače dosta učestala patologija u opštoj populaciji, pokazali kao vrlo pogodni za laparoskopski tretman. Operacija žučne kese je, tehnički gledano, relativno laka operacija, pa ju je to učinilo idealnom za savladavanje laparoskopske hirurške tehnike. Uzgred budi rečeno, laparoskopska holecistektomija je i danas najčešće izvođena minimalno invazivna, endoskopska operacija. U urologiji, međutim, nema mnogo takvih, uslovno rečeno lakših operacija, te je uvođenje laparoskopije u tu granu medicine teklo sporije. 

Opšta bolnica Slovenj Gradec bila je jedan od prvih evropskih centara koji su se mogli pohvaliti urološkom laparoskopskom hirurgijom. Zvanično, od 1992. godine. Tih ranih devedesetih, laparoskopija se postepeno uvodi u jednostavnije pa sve složenije urološke operacije. U Velikoj Britaniji, na primer, prva laparoskopska radikalna prostatektomija izvedena je 2000, a u Slovenj Gradecu - 1999. godine. Radikalnu i parcijalnu laparoskopsku nefrektomiju urolozi slovenačke bolnice prvi put su izveli 2000, a radikalnu cistektomiju - najsloženiju laparoskopsku operaciju u urologiji - 2004. godine. Danas laparoskopski rade čitavu paletu hirurških intervencija u urologiji. U protekle 24 godine beleže više od 4.000 uroloških laparoskopskih operacija - među njima gotovo 2.600 radikalnih prostatektomija - i nastavljaju da izvode najviše ovih operacija u regionu. 


Indikacije za laparoskopiju

U urologiji se laparoskopski, u širem smislu reči, danas mogu raditi gotovo sve operacije, osim operacija na spoljašnjim genitalijama i na mokraćnoj cevi. U svetu su prvi koraci urološke laparoskopske hirurgije bili vrlo oprezni. Isprva su kontraindikacije bile vrlo brojne, uključujući postojanje priraslica, anatomskih anomalija, drugih sistemskih bolesti, kao i prethodne operacije. Danas to više nije slučaj. Osvrćući se na prethodnih deset godina prakse, prim. dr Zupančič ističe da se nije dogodilo da pomenuti razlozi budu prepreka za izvođenje laparoskopske operacije jer urolozi sada, dobro uhodanim koracima, izvode svaku takvu operaciju, znaju šta mogu da očekuju, te nekih opštih ograničenja u smislu kontraindikacija gotovo da nema.    

Laparoskopski se izvodi i jedna od najkomplikovanijih uroloških operacija - radikalna prostatektomija. Prim. dr Zupančič ih je uradio više od 1.500, i dugo se bavi edukacijom u laparoskopskoj urologiji, pa iz prve ruke saznajemo koliko je laparoskopska radikalna prostatektomija (LRP) ne samo zahtevan hirurški zahvat već i koliko je, generalno medicinsko-psihološki, složen problem lečenja raka prostate. 

Rak prostate je bolest u naglom porastu, koja se sve češće javlja kod mladih, aktivnih muškaraca, napominje prim. dr Zupančič koji više od dve decenije prati epidemiološke analize raka prostate u Sloveniji, u regionu, Evropi i u svetu. Na osnovu tih saznanja on predviđa da će sve bolja i pristupačnija dijagnostika, kao i podizanje svesti o tom problemu, pogotovo među muškarcima mlađe generacije, u najskorije vreme rezultirati značajnim rastom incidencije raka prostate - većim brojem otkrivenih slučajeva. Za razliku od aktuelnog stava svetske urologije, koji u celini ne podržava klasični skrining raka prostate, prim. dr Zupančič je uveren da ima smisla promovisati takozvani PSA test, kod svih muškaraca starijih od 50 godina. Ukoliko rak prostate postoji u istoriji bolesti uže muške rodbine, PSA test, prema mišljenju ovog stručnjaka, treba uraditi već nakon 40. godine života.

Prim. dr Zupančič ističe da je, u slučajevima kad se rak prostate otkrije na vreme, u ranoj fazi, kompletno odstranjivanje prostate najčešće vrlo uspešno i pacijentu može da donese  potpuno izlečenje bolesti. Uz napomenu da se u poslednje vreme radikalna prostatektomija sve češće izvodi i u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti, kao početak kombinovane terapije, prim. dr Zupančič dodaje da je, u nemalom broju slučajeva vrlo agresivnih oblika raka prostate sa kliničkim znacima neograničene bolesti, kod kojih je ishod ipak radikalna operacija - u celini uklonjen tumor prostate. Kod pacijenata sa metastatskom bolešću, što u slučaju raka prostate uglavnom podrazumeva metastaze na kostima, radikalna operacija nije rešenje. Mogući doprinos operacije boljem rezultatu lečenja takve bolesti ne može da opravda visok rizik od komplikacija i značajnog pogoršanja kvaliteta života. Prim. dr Zupančič podseća, međutim, na vrlo važnu činjenicu da za lečenje raka prostate, na sreću, pored hirurške postoji više efikasnih mogućnosti terapije, što nije slučaj kod ostalih uroloških tumora. Kod raka bubrega ili mokraćne bešike, na primer, hirurško lečenje je po pravilu jedini ili glavni deo terapije. 


Individualizovan pristup pacijentu

Govoreći o samoj operaciji radikalne prostatektomije, prim. dr Zupančič kaže da je ona tehnički vrlo složen hirurški zahvat koji, kako je poznato, za posledicu može da ima inkontinenciju i/ili impotenciju, te hirurzi nastoje da uz lečenje osnovne bolesti, kad god je to moguće, očuvaju i kvalitet života pacijenta. Laparoskopsku radikalnu prostatektomiju upravo to, naglašava naš sagovornik, svrstava u grupu najtežih laparoskopskih operacija u hirurgiji uopšte. Nije, naime, reč samo o ablativnoj operaciji, odnosno uklanjanju obolelog organa, što je slučaj kod većine hirurških terapija kancerske bolesti, već i o vrlo važnom rekonstruktivnom delu procedure. U tom smislu je prioritet očuvanje kvalitetne funkcije mokrenja, a u nekim slučajevima i očuvanje funkcije erekcije penisa. Sastavni deo operacije je, u pojedinim slučajevima, regionalna ili pelvična limfadenektomija, odnosno uklanjanje limfnih žlezda koje su sastavni deo sistema limfne drenaže regiona prostate i okolnih tkiva. 

Prim. dr Zupančič dodaje da pacijenti često nemaju pravu informaciju o postoperativnom periodu nakon radikalne operacije prostate, pa samim tim imaju nerealna očekivanja. U praksi on još susreće veliki broj pacijenata koji nisu shvatili da, nakon uklanjanja kompletne prostate sa delom vrata mokraćne bešike, nije logično da se očekuje ista funkcija mokrenja kao pre operacije. I onda kad je intervencija urađena tehnički savršeno, pacijent će imati sasvim drugačiji osećaj prilikom mokrenja, odnosno relativno česte (posebno u ranom periodu posle operacije), ali u većini slučajeva prolazne probleme sa inkontinencijom. Sličan je slučaj i sa problemom erektilne (dis)funkcije nakon operacije. U održavanju te funkcije učestvuje mnoštvo različitih parametara, pa je fokusiranje samo na tehnički dobro urađeno očuvanje nerava za fiziološku erekciju prilikom operacije često pogrešno. Upravo zbog toga, u ozbiljnoj stručnoj literature, može da se nađe veoma široka paleta rezultata očuvanja erektilne funkcije nakon radikalne prostatektomije, u rasponu od 40 do 70 odsto. U tom smislu je od posebnog značaja individualizovan pristup pacijentu, sa detaljnom, po mogućnosti delimično objektivnom analizom erektilne funkcije pre operacije. Prim. dr Zupančič navodi da za dogovor o pristupu lečenju dijagnostikovane kancerske bolesti prostate nisu bitni samo patohistološki nalaz, klinički stadijum i nivo PSA, već čitava paleta dodatnih nalaza i subjektivnih faktora. Njegova preporuka je individualizovan pristup obolelom, što uključuje detaljni razgovor sa urologom koji se aktivno bavi problematikom raka prostate, kao i komplementaran tretman onkologa u određenim slučajevima.


Laparoskopski ili klasično?

I pored višedecenijske primene laparoskopije, i danas se u svetu, a posebno u zemljama u kojima se ona ne primenjuje često, u medicinskim krugovima postavlja pitanje: da li je laparoskopska radikalna prostatektomija bolja metoda od klasične operacije? Prim. dr Zupančič ističe da u svetu još nije sprovedena ni jedna relevantna komparativna studija koja bi dovoljno jasno odgovorila na to pitanje. Radi stručne korektnosti, treba priznati, kaže ovaj stručnjak, da zasad, po pitanju onkološkog ili funkcionalnog ishoda lečenja, nema opšte-prihvaćenih dokaza o prednosti laparoskopske ili robotsko asistirane laparoskopske operacije nad klasičnom radikalnom prostatektomijom. Prim. dr Zupančič podseća na pionirska vremena laparoskopije, kada se puno govorilo o prednostima dvadesetostrukog uvećanja slike, odnosno o boljoj laparoskopskoj vizualizaciji tkiva, što samo po sebi nije bilo dovoljno za veliki pomak u kvalitetu rada. On smatra da su za dobar ishod operacije, bila ona laparoskopska ili klasična, najbitniji dobro poznavanje tehnike određene operacije, uz stalno praćenje razvoja te tehnike, kao i tehnički uslovi, kvalitetan i motivisan hirurški tim i dovoljna frekvencija izvedenih procedura. 

Laparoskopske operacije su, pogotovo pri početku, uslovno rečeno složenije, ili teže zaizvođenje od klasičnih, i mogu duže da traju. S idejom da se hirurgu u tome pomogne, nastala je i robotska hirurgija (Da Vinči program). Prim. dr Zupančič je, međutim, vrlo kritičan prema toj metodi i smatra da ona ni po čemu ne donosi bitne prednosti u odnosu na laparoskopsku hirurgiju. Štaviše, kaže da je sve više izveštaja o komplikacijama robotskih operacija. Ocena našeg sagovornika je da je pre reč o interesima industrije nego o dobrobiti pacijenata ili značajnom olakšavanju hirurškog rada. Hiruršku robotsku mašinu je, podseća prim. dr Zupančič, kao moguće rešenje za operacije u svemiru, razvila američka svemirska agencija NASA. Ispostavilo se, međutim, da projekt nije održiv zato što robot, bez fizičkog prisustva iskusnog hirurga, nije u stanju da rešava moguće intraoperativne komplikacije. Program je napušten, ali je, zbog toga što su u njegov razvoj prethodno bila uložena ogromna sredstva, „ubačen“ u medicinu. Uprkos velikoj propagandi u korist robotske hirurgije, sve otvorenije se, dodaje prim. dr Zupančič, govori o njenim nedostacima i lošim stranama, pre svega o visokoj ceni samog sistema, ceni potrebnog instrumentarija i ceni održavanja. Više nije redak slučaj da najveće klinike u svetu, posebno u Evropi, smanjuju primenu robotski asistirane laparoskopije, i u državama sa vrlo visokim ekonomskim standardom.


Budućnost - sve manje hirurgije

Za pacijenta, laparoskopska operacija je nesumnjivo povoljnije terapijsko rešenje od klasične operacije. Obrazloženje je sasvim jednostavno i proističe iz definicije minimalno invazivne laparoskopske hirurgije. Kao i druge endoskopske hirurške procedure, laparoskopija maksimalno pošteđuje tkiva. Mišići se ne presecaju već potpuno funkcionalno pošteđuju. Zahvaljujući tako minimiziranoj telesnoj traumi, pacijent ima manje bolova, brže se oporavlja i promptno vraća u normalnu fizičku aktivnosi. Mogućnost za razvoj postoperativnih infekcija je manja, kao i za pojavu kile pri operativnom ožiljku. I onaj možda banalan, kozmetski efekt, za pacijenta može biti važan. Pored ovih objektivnih prednosti, prim. dr Zupančič, na osnovu velikog iskustva sa pacijentima, ističe i psihološki efekt. Pacijenti sa manje stresa i straha dočekuju laparoskopsku operaciju, pogotovo u fazi pripreme na odeljenju, a to nije samo trenutna korist za pacijenta. Tako stvorena pozitivna energija, po mišljenju ovog stručnjaka, sigurno doprinosi boljem ishodu ukupnog lečenja.

Predviđajući pravce daljeg razvoja laparoskopske hirurgije, prim. dr Zupančič kaže da će laparoskopski instrumentarijum svakako evoluirati na takav način da će biti još precizniji - hirurgu će omogućiti bolje kretanje unutar operativnog polja, što će još više umanjiti traumu tkiva. U budućnosti će, prema njegovom mišljenju, osnovni trend biti sve manja primena hirurškog lečenja, uz oslanjanje na preventivnu medicinu i nove alternativne metode lečenja, pre svega na genske terapije. Da li već za nekoliko godina ili kroz deceniju-dve, hirurgija će biti uglavnom rekonstruktivna, veruje prim. dr Zupančič. Lečenje karcinoma i drugih tumora, kao i lečenje mnogih drugih bolesti koje su dosad zahtevale hiruršku terapiju, zasnivaće se na preventivnim i inovativnim metodama - bez hirurškog noža.

Saznajte više o

Copyright by Bel Medic 2018. All rights reserved.

Like us!
Follow us!
Follow us!
Follow us!