BEL MEDIC CENTAR ZA INTERVENTNU KARDIOLOGIJU

Iznenadni bol i stezanje u grudima mogu da budu najava infarkta miokarda, životno ugrožavajućeg stanja koje zahteva brzo reagovanje. Kod srčanog udara važan je svaki minut, pa zato što pre treba potražiti pomoć kardiologa. Što je kraće to vreme, to su veće šanse da se ugroženom srcu pomogne nehirurškim, minimalno-invazivnim dijagnostičkim i terapijskim metodama kojima raspolaže interventna kardiologija. Umesto otvorenim hirurškim zahvatima, do srca ili začepljenja u koronarnom krvnom sudu ona može da dopre uz pomoć katetera, u okviru neke od jednodnevnih procedura kao što je PCI (perkutana koronarna intervencija), i druge.

U novootvorenom Bel Medic Centru za interventnu kardiologiju radi tim kardiologa sa velikim međunarodnim iskustvom. Na čelu tima je mr sci dr Bojan Ilisić, specijalista kardiologije i jedan od vodećih stručnjaka za interventu kardiologiju sa dugogodišnjim kliničkim iskustvom stečenim u Srbiji, Monaku, Nemačkoj, Belgiji, Švajcarskoj i Kuvajtu. Ekspert za pristup srcu preko arterije ruke (radijalni pristup), kompleksne perkutane koronarne intervencije i zamene aortnog zalistka perkutanom metodom, dr Ilisić je u oblasti interventne kardiologije izveo više od pet hiljada intervencija.  

U Bel Medic Centru za interventnu kardiologiju sve procedure izvode se najsavremenijim pristupom preko arterija ruke. Za razliku od tradicionalnog, preko prepone, ovaj savremeni pristup je za pacijente izuzetno komforan, a lekarima omogućava da uz manje rizika izvedu niz dijagnostičkih procedura poput kateterizacije srca ili koronarnog angiograma, kao i najkompleksnije procedure kao što su ugradnje stentova na račvama arterija i otvaranje hronično zapušenih arterija. Takođe, ovaj pristup ne zahteva opštu anesteziju, i obezbeđuje da se pacijent - koji može da ustane odmah nakon intervencije – brže oporavlja. U Bel Medic-u, dodatna pogodnost je to što pacijent, neosredno po intervenciji, oporavalja u prijatnom ambijentu nalik dnevnom boravku sopstvenog doma. U skladu sa najnovijim svetskim standardima usmerenim prvenstveno na smanjenje psihofizičkog stresa za pacijenta, po nekoliko sati pre i nakon intervencije on može da provede u gotovo kućnom okruženju, u udobnoj fotelji i uz knjige, časopise i televizor. Nakon kratkog kliničkog posmatranja, većina pacijenata se već istog dana postepeno vraća svojim dnevnim aktivnostima. Manji broj pacijenata, onih sa višim rizikom, ostaje na posmatranju jednu noć, i otpušta se iz bolnice sutradan.

Bel Medic sala za kateterizaciju srca, u kojoj se izvode procedure interventne kardiologije, opremljena je po najvišim svetskim standardima. Intervencije se rade uz pomoć aparata poslednje generacije, Phillips Azurion, kojim je u nepune tri godine od kako je u upotrebi širom sveta, uspešno izvedeno više od milion zahvata. Ovaj savremeni uređaj svojom visokom rezolucijom dijagnostičke slike pruža precizan uvid u krvne sudove, uz najviše standarde sigurnosti za pacijenta. Svi medicinski materijali koji se koriste tokom intervencija, kao i stentovi koji se ugrađuju, proizvod su renomiranih proizvođača i zadovoljavaju najviše naučne standarde. Klinički su ispitani na desetinama hiljada pacijenata. 

Procedure u interventnoj kardiologiji:

Kateterizacija srca

Kateterizacija srca je uvođenje savitljive cevčice (katetera) kroz periferne arterije ili vene do srčanih šupljina i koronarnih arterija. Kateter se uvodi u krvni sud iznad ručnog zgloba ili prepone, a zatim se specijalnim sistemom pod kontrolom rentgenskih zraka dovodi do srca. Uz pomoć kateterizacije srca moguće je potom uraditi razne vrste dijagnostičkih i terapijskih intervencija kao što su:

• Merenje pritisaka u srčanim šupljinama
• Uzimanje uzoraka krvi iz kojih se meri saturacija kiseonika na raznim mestima u srcu 
• Ubrizgavanje kontrasta u srčane šupljine - ventrikulografija
• Ubrizgavanje kontrasta u srčane (koronarne) arterije – koronarografija
• IVUS (intravaskularni ultrazvuk) – snimanje unutrašnjosti krvnog suda uz pomoć ultrazvučnih talasa
• OCT (optička koherentna tomografija) – snimanje unutrašnjosti koronarnih arterija uz pomoć svetlosnih talasa
• Biopsija miokarda - uzimanje delića srčanog tkiva koje se zatim analizira pod mikroskopom
• Angioplastika ili perkutana koronarna intervencija (PCI) - proširenje suženja na koronarnim arterijama sa ili bez ugradnje stenta
• Merenje pritisaka ispred i iza suženja u koronarnim arterijama (FFR)
• Zatvaranje patoloških šupljina između srčanih komora
• Zamena aortnog zaliska (TAVI)
• Intervencije na mitralnom srčanom zalisku 

Kateterizacija levog i desnog srca

Tokom kateterizacije levog srca analizira se funkcija srca kao pumpe, pritisci u levoj komori, količina kiseonika u krvi iz leve komore, suženje ili nepotpuno zatvaranje mitralnog srčanog zaliska. 

Kateterizacija desnog srca omogućava najpreciznije merenje količina krvi koju srčani mišić istisne, kao i količina kiseonika u krvi desne pretkomore, komore i plućne arterije; takođe, i merenje pritisaka u plućnoj cirkulaciji.

Kako se izvodi kateterizacija levog i desnog srca?

Nakon što pacijent primi blagu sedaciju i lokalnu anesteziju, kardiolog punktira arteriju ili venu u području iznad ručnog zgloba ili u preponi, i uvodi kateter; uz kontrolu rentgenskih zraka vodi kateter do srca, gde ubrizgava kontrast, uzima uzorke krvi i meri pritiske u srcu.

Po završenom pregledu, kateter se uklanja i pritiskom na mesto punkcije zaustavlja se krvarenje. U najvećem broju slučajeva pacijent može da napusti bolnicu istog dana, ili dan posle intervencije. 

Koronarografija i perkutana koronarna intervencija (PCI) 

Koronarografija i perkutana koronarna intervencija jesu minimalno-invazivne procedure kojima se obavlja dijagnostikovanje, odnosno lečenje zapušenih ili proširivanje suženih krvnih sudova – sa ili bez ugradnje stenta. 

Do sužavanja i zapušenja krvnih sudova dolazi sa nakupljanjem masnih naslaga unutar zida krvnog suda, to jest sa formiranjem aterosklerotskih plakova, pod uticajem faktora rizika kao što su dijabetes, povišen krvni pritisak, povišen nivo masnoća u krvi, stres, pušenje, gojaznost i fizička neaktivnost, ali i pod dejstvom genetskih faktora. U određenim okolnostima, ovi plakovi mogu da postanu nestabilni i da puknu; na mestu pucanja plaka dolazi do formiranja tromba i delimičnog ili potpunog prekida protoka krvi kroz krvni sud. 

Indikacije za koronarografiju i PCI 

• U toku akutnog infarkta miokarda, blokirana arterija ovim putem može brzo da se otvori, i da se time umanji oštećenje srčanog mišića.
• Ukoliko pacijent ima bol u grudima (anginu pectoris) - i pored toga što uzima standardnu terapiju lekovima - PCI sa ugradnjom stenta može da otkloni bolove, poboljša toleranciju napora i poboljša kvalitet života.

Kako se izvode koronarografija i PCI?

• Koronarografiju i perkutanu koronarnu intervenciju obavlja četvoročlani tim predvođen specijalistom interventne kardiologije. 
• Pre intervencije, pacijenta detaljno pregleda kardiolog koji izvodi proceduru. Zahvaljujući blagoj analgo-sedaciji koja mu se daje pre početka zahvata, pacijent je tokom intervencije potpuno svestan i može da komunicira sa doktorom. 
• Punkcijom krvnog suda iznad ručnog zgloba ili, retko, prepone, kateter (cevčica) se uvodi u krvni sud uz pomoć tanke žice vodiča. Uz pomoć posebnog sistema pod kontrolom rentgenskih zraka, kateter se dovodi do srca, gde se ubrizgava kontrast koji obojava unutrašnjost krvnih sudova srca i omogućava identifikaciju njihovih suženja ili zapušenja.
• Nakon dijagnostičke koronarografije, donosi se odluka o eventualnoj ugradnji stenta ili drugoj vrsti lečenja.

PCI sa ugradnjom stenta 

Stentovi su specijalno dizajnirane žičane mrežice koje se ugrađuju na mestima suženja krvnih sudova, a izrađuju se od legura metala kompatibilnih sa ljudskim tkivima. 

Ukoliko lekar na osnovu koronarografije predloži da se suženje na krvnom sudu tretira ugradnjom stenta, procedura se nastavlja, i to na sledeći način: 

• Putem specijalne tanke žice, na mesto suženja se dovodi balon kojim se suženje proširuje.
• Balon se zatim uklanja, a na mesto suženja se uvodi stent koji se uz pomoć novog balona plasira na mesto suženja. I drugi balon se uklanja, a stent ostaje utisnut u krvni sud, omogućavajući obnavljanje normalnog protoka krvi kroz krvni sud.

Po završenoj intervenciji, većina pacijenata je još nekoliko sati na kliničkom posmatranju, a zatim istog dana mogu da budu otpušteni iz bolnice. U manjem broju slučajeva, pacijent ostaje na bolničkom lečenju još jednu noć nakon intervencije. Kardiolog koji je izveo zahvat obavlja detaljan razgovor sa pacijentom i daje mu uputstva za dalje lečenje i kontrolu. Prva kontrola se obično zakazuje 2 nedelje nakon intervencije, a po potrebi i ranije.

Fractional flow reserve (FFR) - Merenje pritiska ispred i iza suženja krvnog suda 

Šta je FFR i zašto se radi?

Fractional flow reserve je tehnika koja se koristi za merenje krvnog pritiska i protoka krvi kroz određeni deo koronarne arterije. Najčešće se koristi za merenje protoka krvi u arterijama u kojima postoje stenoze (suženja na arterijama, najčešće nastala usled ateroskleroze). Uz pomoć FFR se sa velikom verovatnoćom može utvrditi da li suženje na krvnom sudu zahteva ugradnju stenta, ili se stenoza može lečiti i uz pomoć lekova. 

Kako se izvodi FFR? 

Kroz katetar koji je doveden do ušća koronarne arterije, uvodi se žica za merenje pritiska koja na svom vrhu ima sondu za merenje pritiska i protoka krvi. Prvo se meri pritisak na ušću koronarne arterije (aortni pritisak), a zatim se žica dovodi do ispod suženja, i daju se lekovi za širenje krvnih sudova (poput adenozina). U normalnim uslovima, ne očekuje se promena pritiska u arterijama. U slučaju da dođe značajnog pada pritiska - vrednost FFR je ispod 0,80 - suženje može da se smatra značajnim, i na mestu suženja se najčešće ugrađuje stent.

Po završenoj proceduri, pacijent još nekoliko sati ostaje u sobi za oporavak, i potom se otpušta iz bolnice. Ukoliko je neophodno, ostaje na kliničkom posmatranju tokom noći, i bolnicu napušta sledećeg dana. 

Intravaskularni ultrazvuk (IVUS)

IVUS je dijagnostička procedura kojom se vrši detaljna analiza unutrašnje strukture koronarne arterije, kao i sastav arterosklerotskog plaka, a nakon ugradnje stenta proverava se položaj stenta u odnosu na krvni sud.  

Kako se izvodi?

Kroz kateter koji se plasira na ušće koronarne arterije, u koronarnu arteriju se uvodi specijalni IVUS kateter koji na svom vrhu ima ultrazvučnu sondu. Povlačenjem katetera, obavlja se snimanje untrašnjosti arterije. 

Optička koherentna tomografija (OCT)

OTC je dijagnostička procedura kojom se detaljno ispituje unutrašnja struktura koronarnih arterija. Pre implantacije stenta, koristi se za preciznu procenu dijametra arterije, kao i vizualizaciju anatomije i histologije arterosklerotskog plaka. Nakon ugradnje stenta, koristi se za procenu položaja stenta u odnosu na zid arterije.  

Kako se izvodi?

Kroz kateter koji se plasira na ušće koronarne arterije, u koronarnu arteriju se uvodi OCT žica koja na svom vrhu ima optičko vlakno. Povlačenjem OCT žice, uz istovremeno ubrizgavanje kontrasta, snima se untrašnjost arterije. 

Perikardiocenteza (punkcija perikarda)

Perikardiocenteza je invazivna metoda koja omogućava uzimanje uzorka tečnosti koja se nakuplja u srčanoj ovojnici (perikard), i/ili uklanjanje viška tečnosti – perikardnog izliva - koji sprečava normalno punjenje srca.

Perikardni izliv kao indikacija za perikardiocentezu

Nakupljanje viška tečnosti u srčanoj ovojnici može da bude uzrokovano raznim poremećajima:

• Upalom perikarda (virusnom, bakterijskom, gljivičnom ili izazvanom parazitima)
• Upalom nakon operacije srca ili srčanog udara
• Autoimunim bolestima kao što su reumatoidni artritis ili lupus
• Malignim bolestima srčane ovojnice ili metastazama tumora pluća, melanoma, leukemije, limfoma
• Radiološkom terapijom karcinoma, ukoliko je srce bilo u polju radiacije
• Toksičnim dejstvom nekih lekova 
• Bubrežnom slabošću (uremijskim perikarditisom)
• Smanjenim radom štitne žlezde (hipotireozom) 
• Traumom srca

Takođe, ima perikardnih izliva bez poznatog uzroka.

Simptomi perikardnog izliva

Ukoliko se količina tečnosti sporo povećava, moguće je da pacijent nema nikakve ili ima vrlo blage simptome. Ukoliko se tečnost brzo nakuplja simptomi su obično izraženiji, bez obzira na količinu tečnosti. Simptomi perikardnog izliva mogu da budu:

• Otežano disanje ili osećaj nedostatka vazduha (dispnea)
• Otežano disanje u ležećem pložaju (ortopnea)
• Bol u grudima, obično iza grudne kosti ili sa leve strane grudnog koša
• Osećaj pritiska u grudima 
• Otečenost nogu ili trbuha

Dijagnostikovanje perikardnog izliva

Nakon kliničkog pregleda, ukoliko ima znakova i simptoma perikardnog izliva, neophodno je  dijagnostički utvrditi da li je potrebno hitno otklanjanje pritiska na srce perikardiocentezom, i to merenjem krvnog pritiska, nizom analiza krvi, EKG-om, i ultrazvučnim pregledom srca. Ako ne postoji indikacija za hitnu intervenciju, obično se radi dalja dijagnostika, s ciljem da se otkriju uzroci nastanka perikardnog izliva. Ukoliko i pored svih neinvazivnih ispitivanja nije jasno šta je uzrok nastanka perikardnog izliva, u nekim slučajevima se dijagnostičkom perikardiocentezom uzimaju uzorci tečnosti, koji se šalju na dalje analize.

Komplikacije

Veliki izlivi, ili izlivi koji su se naglo stvorili, mogu da spreče normalno punjenje i pražnjenje srca. Ako se takvo stanje ne leči, može da dođe do takozvane „tamponade srca“, odnosno do potpunog prekida priliva krvi u srce, i posledičnog zastoja rada srca, pa i smrti. Takvo stanje zahteva hitnu intervenciju, punkciju perikarda (perikardiocentezu).

Kako se izvodi perikardiocenteza?

Nakon davanja lokalne anestezije, pristupom ispod grudne kosti ili sa strane grudnog koša, do srčane ovojnice se kroz grudni koš (pod kontrolom ultrazvuka ili rentgenskih zraka) uvodi specijalna igla. Kada igla dospe unutar srčane ovojnice, kroz nju se preko žičanog vodiča uvodi cevčica (kateter) kojim se izvlači višak tečnosti nakupljen u ovojnici. Da bi se pratilo eventualno ponovno nakupljanje tečnosti, kateter se obično ostavlja unutar srčane ovojnice nekoliko dana.