Bol u grudima

Bol u grudima - alarm koji se mora shvatiti ozbiljno

Nelagodnost (bol) u grudima je jedan od najčešćih izazova za kliničare u ordinaciji ili urgentnom odeljenju. Kada se se kaže da neko ima bol u grudima, prvo stanje na koje doktor (a i pacijent) pomisli je ishemijski - anginozni bol, odnosno bol koji se javlja kod koronarne bolesti, odnosno angine pektoris (stabilne ili nestabilne) i akutnog infarkta miokarda.

Medjutim bolova u grudima ima raznih, kako po karakteristikama samog bola, tako i po uzroku bola. Pokazalo se da je najčešći uzrok kašnjenja za odlazak kod lekara shvatanje da je bol u grudima samo jak bol, praćen opštom slabošću, odnosno osećajem da je čovek zaista bolestan. U nekim slučajevima težina bola u grudima ne koreliše sa težinom bolesti, pato-anatomskim supstratom, patofiziološkim sledom događaja i najtežim komplikacijama.

S druge strane, nekada najdetaljnija anamneza i pregled pacijenta ne omogućavaju sigurno donošenje odluke o pravoj prirodi bola. Bol u grudima čak i kod bolesnika sa koronarnom bolešću ne mora neminovno da znači anginu pektoris. Poteškoće u dijagnostici bola u grudima rastu sa atipičnim anginoznim bolovima uz normalan fizikalni, elektrokardiografski i ehokardiografski nalaz u miru. Ostaje činjenica da je ponekad korektna interpretacija bola u grudima gotovo nemoguća.

Bol u grudima može biti izazvan kardijalnim uzrocima, ishemijske ili neishemijske prirode, ili nekardijalnim uzrocima.

Kardijalni ishemijski bol u grudima (anginozni bol)

Javlja u stanjima kada postoji ishemija (nedovoljno snabdevanje srčanog mišića hranljivim materijama i kiseonikom). Do smanjenog snabdevanja srčanog mišića kiseonikom može doći zbog primarno smanjenog snabdevanja usled koronarne bolesti, odnosno postojanja suženja na koronarnim arterijama (arterijama koje snabdevaju srčani mišić kiseonikom i hranljivim materijama), ali i pojave spazma na nivou samog zida koronarne arterije (pod dejstvom različitih faktora- npr. psihičkog uzbudjenja, straha, neurotičnih poremećaja, trovanja nikotinom) ili sekundarno zbog povećane potrošnje, odnosno povećanih zahteva srčanog mišića (recimo kod hiperiteoze - povećane funkcije štitne žlezde, kod teške anemije - slabokrvnosti).

Tipičan anginozni bol ima strogo definisane karakteristike: kvalitet, trajanje, lokalizaciju, propagaciju bola i propratne simptome.

tup bol, često se opisuje kao kao stezanje, pritiskanje, pečenje, žarenje, paljenje;
trajanja do 10 min u kontinuitetu, a može i duže;
lokalizovan iza grudne kosti na većoj površini (obično je širine jednog ili čak dva dlana);
Levinov znak pacijent lokalizuje bol u grudima pokazujući pesnicom grudnu kost;
često se propagira u vrat, ramena, ruke, leđa (između plećki) ili stomak (ali nikad ispod pupka);
najčešće je praćem preznojavanjem (“hladnim znojem”), povraćanjem, mučninom iIi retko, gubitkom svesti;

Dodatne karakteristike anginoznog bola koje mogu biti od pomoći kliničaru su:

kada se radi o stabilnoj angini pektoris obično se javlja tokom napora, pri izlasku na hladno, posle obilnog obroka ili pri savijanju (npr. kada vezujemo pertle);
bol obično prestaje posle odmora i/ili uzimanja nitroglicerina (ukoliko se ne radi o akutnom infatktu miokarda);
kod nestabilne angine pektoris i akutnog infarkta miokarda bol se može javiti u mirovanju ili pacijenta može probuditi iz sna (obično u ranim jutarnjim satima);
obično nije u vidu “tačke” koja boli;
uglavnom se ne menja sa dubokim disanje, pri pokretu, ili pritiskom na bolno mesto;

U 20 % slučajeva tegobe mogu biti atipične, u vidu bola u epigastrijumu, bola u grudima pleuralnog tip (tipa proboda u grudima) ili samo otežanog disanja (“ekvivalent” bola u grudima). Atipične tegobe su češće kod starijih pacijenata (>75 god), žena, pacijenata sa šećernom bolešću, bubrežnim popuštanjem ili demencijom. Kod ovih pacijenata podatak o postojanju faktora rizika (povišene masnoće u krvi, visok krvni pritisak, šećerna bolest, pušenje, prekomerna telesna težina, fizička neaktivnost ili pozitivna porodična anamneza za koronarnu bolest) ili prethodni koronarni događaji dijagnozu čine jasnijom.

Ako je anginozni bol karakterističan (tipičan), njegovi provokativni i propratni simptomi tipični, dijagnoza anginoznog bola se može postaviti samo na osnovu anamneze. Jedino što je dobroj anamnezi potrebno je karakterističan EKG sa tipičnim promenama za ishemiju srčanog mišića.

Međutim, ukoliko je EKG normalan a postoji bol u grudima ili ekvivalent bola to nas upućuje na diferencijalno dijagnostičko razmišljanje o drugim kardijalnim ili ekstrakardijalnim oboljenjima, ali i dalje ne isključuje koronarnu prirodu bola. Za diferenciranje bola u grudima potrebno je dobro poznavanje svih mogućih patoloških stanja koja ga izazivaju.

Kardijalni neishemijski bol

Može se javiti u sledećim stanjima:

disekantna aneurizma aorte: Bol je obično iznenadan, oštar, cepajući, razdirući, može da se širi u leđa ili trbuh, već prema putu disekcije. Ako je zahvaćena ascendentna aorta, može da se oseti i u vratu, a ako je disekcijom zahvaćeno ušće koronarne arterije, češće desne, može da postoji i bol od disekcije i bol kardijalnog ishemijskog porekla. Pojačava se u intenzitetu sa dužinom trajanja. Oko 20% bolesnika može da ima gubitak svesti. Ne menja intenzitet sa disanjem, kretanjem, pritiskom na bolno mesto, masiranjem.
plućna tromboembolija: Bol je obično tipa proboda, pojačava se pri udisanju vazduha, ali mnogo upadljiviji simptomi kod ovog oboljenja su naglo nastalo, intenzivno gušenje, ubrzano disanje, ubrzan rad srca, plavičasta prebojenost usana i perifernih delova tela i pad krvnog pritiska, što zavisi od stepena težine bolesti. Često se javlja nakon dugotrajnog ležanja, dugog putovanja, nakon ortopedskih, ali i drugih hirurških operacija, kod postojanja tumora ili tromboembolijske bolesti u familiji.
akutni miokarditis (upala srčanog mišića) i perikarditis (upala srčane maramice): Takđje je oštrijeg karaktera, tipično se menja sa respiracijama i promenom položaja. Dodatna anamneza (naročito podatak o prethodnoj neadekvatno lečenoj infekciji), fizički pregled i EKG, ehokardiogram i laboratorijske analize olakšavaju diferencijalnu dijagnozu.
srčane mane (aortna stenoza, prolaps mitralne valvule): Bol kod aortne stenoze može u potpunosti imitirati anginozni bol. Kod prolapsa mitralne valvule bol se obično javlja u miru, oštar je, ne širi se van mesta javljanja. Dijagnoza se postavlja relativno lako ultrazvučnim pregledom srca (EHO srca)
hipertenzivna kriza ili nelečen povišeni krvni pritisak: Bol je sličan anginoznom bolu, javlja se samo kada je pritisak povišen i prestaje sa normalizacijom krvnog pritsika. Takodje može prestati i primenom nitroglicerina koji takođe snižava vrednost krvnog pritiska, pa ga pacijent često može pomešati sa anginoznim bolom. U postavljanju dijagnoze od pomoći može biti 24h Holter monitorin krvnog pritiska.
poremećaji srčanog ritma (SVT, VT, VES...), pogotovo ako duže traju, mogu imitirati anginozni bol. Ekstrasistole ("srčani preskoci") češće ventrikularne, mogu se osetiti kao kratak bol u grudima. Dijagnoza se postavlja relativno lako EKG-om ili 2 h Holter monitoringom EKG-a.

Nekardijalni uzroci bola u grudima:

Pulmonalni uzroci - pneumothorax, pleuritis (upala plućne maramice), pneumonia (upala pluća), atelektaza pluća, apsces pluća, tumor, i dr.

Pleuralni bol se karakteriše vezom sa respiratornim ciklusom i položajem tela. Bolesnik obično leži na strani gde se javlja bol, da bi imobilisao taj hemitoraks, ali nisu retki izuzeci da bolesnici tvrde da ne mogu da legnu na stranu koja ih boli. Takođe, u fazi bola pacijent diše plitko, jer duboki udah pogoršava bol. Kod pneumotoraksa bol može biti iznenadan, oštar, na primer posle kašlja, praćen otežanim disanjem, a ponekad pacijentu imaju osećaj da im je pre početka bola "nešto puklo u grudima".

Neuromuskularni i koštani uzroci: Sa gornje aperture thorax-a, Sy Tietze (kostosternalni sindrom), herpes zoster, inflamatorni ili degenerativni procesi na kičmenom stubu, zgloba ramena (PAHS), lakta, prelom rebara i dr.;

Pacijenti obično imaju prethodnu istoriju sličnog bola i vratnu spondilozu. Bol je površinski (kutanog tipa), može se lokalizovati, osetljiv je na dodir, a može se npr. ublažiti masažom, može se pogoršavati pri dubokom udahu, ali ne i pri povećanom fizičkom naporu. Javlja se u i sklopu Herpes zoster infekcije koja se ponekad razjasni tek posle pojave promena na koži.

Bolesti jednjaka (GERB, ezofagitis), gastritis, ulkusna bolest, hiatus hernija;

Mogu nekada dati bol u epigastrijumu koji se širi po grudima. Bolovi takvog tipa mogu se videti i kod miokardnog infarkta dijafragmalne lokalizacije, te je tu diferencijalna dijagnostika veoma značajna. Nekada, bol porekla žučne kesice, jetre ili pankreasa može da imitira bol u grudima. Ovo je naročito važno zato što se kod nekih bolesnika u momentu bola jave i promene u T talasu, što još više može da zavara u smislu kardijalne ishemijske etiologije.

Psihogeni uzroci, neurovegetativna distonija.

Bol u grudima kod psihijatrijskih poremećaja, obično se javlja u epizodama paničnih napada, ali može se javiti i kod depresivnih ili anksioznih stanja. Veoma često se bol u grudima koji imitira anginoznu bol javlja kod depresije. Uobičajeno postoji pozitivna istorija za psihijatrijsko oboljenje.

Iz svega navedenog, bol u grudima može biti čest simptom mnogih bolesti kako u grudnom košu, tako i abdomenu. Često je indikativan pri uzimanju iscrpne anamneze, posebno ako je u pitanju tipičan anginozni bol, ali u diferencijalnoj dijagnozi bola u grudima, u cilju postavljanja prave dijagnoze pored anamneze služimo se i drugim raspoloživim dijagnostičkim postupcima (five fingers approuch): klinički pregled, EKG, Rtg, EHO srca ili trbuha, laboratorija, i druge procedure (CT, MR, selekt. koronarografija, perf. scintigrafija).

Photocredit: medindia